갈비뼈는 골절되어도 깁스를 하지 않습니다. 대부분 안정가료로 치료가 끝나고, 몇 주가 지나면 통증도 가라앉습니다. 그런데 뼈가 원래 모양대로 붙지 않고 굽은 채로 굳는 경우가 있습니다. 이때 남는 변형은 후유장해 평가 대상이 되는데, 정작 치료받던 병원에서 “장해 평가는 어렵다”는 답을 듣고 그대로 단념하는 분들이 적지 않습니다. 받을 수 있는 장해보험금을 청구해 보지도 못하고 끝나는 것입니다.
갈비뼈 기형은 어떻게 평가되나요
상해보험 약관의 장해분류표는 갈비뼈를 어깨뼈·골반뼈·빗장뼈·가슴뼈와 함께 체간골로 묶어 놓았습니다. 그중 「빗장뼈, 가슴뼈, 갈비뼈에 뚜렷한 기형을 남긴 때」의 지급률이 10% 입니다.
여기서 「뚜렷한 기형」의 기준이 중요합니다. 약관은 알몸이 되었을 때 변형을 명백하게 알 수 있을 정도를 말하며, 방사선 검사로 측정한 각 변형이 20도 이상인 경우라고 정하고 있습니다. 눈으로 보이는 것만으로는 부족하고, 영상으로 측정한 각도가 20도를 넘어야 한다는 뜻입니다.
하나 더 알아두실 것이 있습니다. 갈비뼈의 기형은 그 개수와 정도, 부위 등에 관계없이 전체를 일괄하여 하나의 장해로 취급합니다. 두 대가 부러졌든 열 대가 부러졌든 지급률은 10%로 같습니다.
왜 병원에서 측정이 어렵다고 하나요
약관에 기준은 있습니다. 그런데 그 기준을 어떻게 충족시킬지는 어디에도 적혀 있지 않습니다.
1. 약관에 측정 방법이 없습니다 “방사선 검사로 측정한 각 변형이 20도 이상”이라고만 되어 있을 뿐, 무엇을 기준으로 삼아 어디서 어디까지의 각도를 재는지는 나와 있지 않습니다. 팔다리 관절처럼 부위별 측정 기준표가 따로 있는 것도 아닙니다.
2. 치료 병원은 장해 평가가 주업무가 아닙니다 병원의 일은 치료입니다. 갈비뼈 골절은 대개 안정가료로 종결되기 때문에, 치료가 끝난 뒤 남은 변형을 각도로 재서 문서로 남기는 일은 진료 흐름 밖에 있습니다. 그래서 평가가 어렵다는 답이 나옵니다. 말은 완곡해도 실질적인 거절입니다. 측정 기준이 약관에 없으니 정확하게 평가하기 어렵기 때문입니다.
3. 후유장해 평가서가 없으면 보험금 청구를 할 수 없습니다 후유장해 보험금은 후유장해진단서가 있어야 청구할 수 있습니다. 장해가 실제로 남아 있어도 그것을 숫자로 확인해 주는 문서가 없으면, 청구는 시작조차 되지 않습니다.
| 확인 항목 | 측정 없이 두었을 때 | 측정 근거를 갖췄을 때 |
|---|---|---|
| 변형 각도 | 재본 적이 없어 20도 기준과 대조 불가 | 영상에서 측정해 숫자로 확인 |
| 후유장해진단서 | 발급받지 못함 | 측정 자료를 근거로 발급 진행 |
| 보험금 청구 | 보험금 청구 불가 | 약관 지급률과 대조해 청구 |
CT 영상에서 각도를 어떻게 재나요
저희는 남아 있는 CT 영상을 직접 열어 보는 것부터 시작합니다.
3차원으로 재구성한 영상입니다. 갈비뼈 여러 대가 부러진 뒤 어긋난 채로 붙은 모습이 한눈에 드러납니다. 그렇지만 이 화면만으로는 변형이 몇 도인지 말할 수 없습니다. 약관이 요구하는 것은 모양이 아니라 숫자이기 때문입니다.
그래서 단면 영상에서 각도를 잽니다. 다치지 않은 반대쪽 갈비뼈를 먼저 같은 기준선에서 측정하고, 다친 쪽을 같은 방식으로 측정한 다음, 두 각도의 차이를 변형 각도로 봅니다. 갈비뼈는 좌우가 대칭인 부위여서, 반대쪽이 그분의 원래 모양을 알려주는 기준이 되어 줍니다.
대표가 방사선사로 의료 현장에 있었던 경력이 이 지점에서 쓰입니다. 영상을 열어 무엇을 어떻게 재야 하는지 아는 것과, 재본 적이 없어 어렵다고 답하는 것 사이의 차이입니다.
측정 자료가 갖춰지면 그다음은 순서대로 진행됩니다. 후유장해 평가가 가능해지고, 평가 결과를 약관의 지급률과 대조해 손해사정서를 작성하고, 근거를 붙여 보험사에 제출합니다.
병원도 보험사도 어렵다고 했던 사건
나무에서 떨어져 한쪽 갈비뼈 열 대가 부러지고 외상성 혈기흉까지 동반된 사고가 있었습니다. 병원에서는 안정가료로 치료가 마무리되었고, 몇 해가 지난 뒤 통증과 변형이 남은 것을 확인해 장해 평가를 문의했지만 치료 병원에서는 평가가 어렵다는 답을 받았습니다.
CT 영상에서 좌우를 대조해 변형 각도를 측정했습니다. 65도였습니다. 약관 기준인 20도를 세 배 넘는 수치입니다.
그런데 후유장해진단서를 갖춰 청구하자 보험사도 같은 이유를 들었습니다. 측정이 어려우니 동시자문 감정으로 가자는 것이었습니다. 제3의 의료기관에 판단을 함께 맡기자는 절차인데, 그만큼 시간이 더 걸리고 결과를 장담할 수 없습니다. 여기에 청구가 늦었다는 이유로 소멸시효 주장까지 더해졌습니다. 상법 제662조에 따라 보험금청구권은 3년이 지나면 시효로 소멸합니다.
저희는 앞서 측정한 각도 자료와 지급이 이루어져야 하는 근거를 손해사정서에 담아 제출했습니다. 보험사는 이를 검토한 뒤 별도의 감정 절차 없이 지급을 결정했습니다. 「갈비뼈에 뚜렷한 기형을 남긴 때」에 해당해 지급률 10%가 적용되었습니다.
다만 시효가 지난 청구가 이렇게 정리되는 일이 흔하지는 않습니다. 이런 경우도 있으니 미리 단념하지는 마시라는 뜻으로만 읽어주시기 바랍니다. (개인 정보 보호를 위해 특정할 수 있는 내용은 덜어내고 정리했습니다.)
갈비뼈를 다치신 뒤 확인해보실 것들
- 갈비뼈가 부러진 뒤 가슴 모양이 달라졌거나 만졌을 때 튀어나온 곳이 있다
- 치료 병원에서 장해 평가가 어렵다는 답을 듣고 그대로 두었다
- 골절 부위의 통증이 치료가 끝난 뒤에도 남아 있다
- 상해보험이나 종합보험에 가입되어 있는데 후유장해를 청구해본 적이 없다
- 사고가 몇 해 전이라 이미 늦었다고 생각하고 있다
해당되는 사유가 있다면 CT나 엑스레이 영상이 남아 있는지부터 확인해 보시기 바랍니다. 영상이 있으면 각도는 지금도 잴 수 있습니다.
마치며
결과의 분기점은 부상의 정도가 아니라 측정의 유무입니다. 20도라는 기준은 약관에 적혀 있지만, 그 각도를 재서 문서로 만드는 일까지 약관이 해주지는 않습니다.
다치신 분에게 필요한 일은 저희가 빠짐없이 챙깁니다. 진단서와 의무기록, 보험사 산정 내역을 약관 기준과 대조하는 일도, 부족한 자료가 무엇인지 안내하는 일도, 유리한 판례와 분쟁조정사례를 근거로 제시하는 일도, 제3병원 자문과 법률자문이 필요한지 검토하는 일도 끝까지 처리합니다. 저희 손이 닿지 않는 곳은 단 하나, 보험사가 끝내 지급을 거부하는 순간뿐입니다. 그 마지막 벽 앞까지 저희가 할 수 있는 모든 것을 다합니다.
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