시술을 받고 하루 입원했는데 보험사에서 “입원치료로 보기 어렵다”는 답이 왔습니다. 그런데 한 푼도 못 주겠다는 뜻이 아닙니다. 입원이 아니라 통원으로 처리하겠다는 뜻입니다. 통원은 회당 한도가 30만원입니다.
입원과 통원은 금액이 얼마나 다른가요
같은 약관 안에서 담보가 나뉘어 있습니다.
| 구분 | 보상 방식 | 한도 |
|---|---|---|
| 질병입원 | 본인부담금과 비급여의 90% | 보험가입금액 (이 건은 5,000만원) |
| 질병통원 | 공제금액을 뺀 금액 | 회(건)당 30만원 |
입원의료비는 입원실료, 입원제비용, 입원수술비, 상급병실료 차액으로 구성됩니다. 시술비가 입원수술비에 들어갑니다. 그래서 입원이 통원으로 바뀌면 시술비까지 30만원 안에 들어가야 합니다.
보험사가 입원 여부를 다투는 이유가 여기에 있습니다. 지급을 거부하는 것이 아니라 한도를 낮추는 것입니다.
보험사가 근거로 든 것은 심사기준이었습니다
거절 통지서에 근거가 그대로 적혀 있었습니다.
1. 심평원 심사사례와 심사사례지침 건강보험심사평가원이 2022년 11월 신경성형술에 대해 공시한 18개 사례(공고 제2022-264호)입니다. “국소마취 하에 경피적으로 실시되는 척추시술 후 뚜렷한 합병증 등 입원을 요하는 증상이나 소견이 확인되지 않는 경우에는 외래에서 시술하는 것이 타당하다”는 내용입니다.
2. 보건복지부 고시 2021-243호 척추의 염좌 및 긴장, 배부동통에 대한 입원료 인정기준입니다. 일률적인 입원진료는 지양하되, 일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증이 있거나 타 질환 감별이 필요하면 입원료를 인정한다는 내용입니다.
거절 사유 문장은 이 고시를 그대로 옮긴 것이었습니다. “일상생활에 지장을 초래할 정도의 심한 통증”, “타 질환을 의심하여 감별진단” 모두 고시에 있는 표현입니다.
그런데 그 고시는 다른 상병에 대한 기준입니다. 같은 통지서 앞쪽에 이 환자의 진단명이 적혀 있습니다. 「신경뿌리병증을 동반한 요추 및 기타 추간판 장애(M51.1)」입니다. 척추의 염좌도, 배부동통도 아닙니다.
심사기준은 건강보험에서 그 비용을 인정할지를 정하는 기준입니다. 공단과 병원 사이의 기준이지 보험계약의 기준이 아닙니다. 약관은 입원을 이렇게 정의합니다.
의사가 보험대상자의 질병 또는 상해로 인하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 병원, 의료기관 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관에 입실하여 의사의 관리를 받으며 치료에 전념하는 것
판단하는 사람이 의사로 적혀 있습니다. 심사기준이 통원으로도 가능하다고 보는 것과, 이 환자에게 입원이 필요 없었다는 것은 다른 이야기입니다.
법원은 이 시술 뒤에 무엇을 해야 하는지도 정해 두었습니다. 경막외신경성형술 이후 의료진은 활력 징후와 신경학적 증상, 근력 약화 여부를 환자가 안정될 때까지 반복해서 확인해야 한다는 것입니다(서울중앙지방법원 2022가단5060338). 이를 소홀히 해 혈종 진단이 늦어진 병원이 4천만원대 배상 판결을 받았습니다. 귀가시켰다가 출혈을 놓치면 책임은 병원이 집니다.
통지서 안에 인정 사례도 적혀 있었습니다. 통증 조절을 위해 과거 신경차단술을 여러 번 시행했는데도 통증이 악화된 경우는 입원을 인정한 사례가 있다는 것입니다. 이 환자가 지나온 경과가 그것이었습니다.
| 확인 항목 | 심사기준으로 보면 | 약관으로 보면 |
|---|---|---|
| 판단 주체 | 심사기준과 보험사 | 치료한 의사 |
| 판단 대상 | 이 시술이 일반적으로 입원이 필요한가 | 이 환자에게 입원이 필요했는가 |
| 지급액 | 회당 30만원 한도 | 입원실료·제비용·수술비의 90% |
동시감정을 어떻게 준비했나요
동시감정은 보험사와 피보험자가 함께 제3의 의료기관에 판단을 맡기는 절차입니다. 보험사가 자체적으로 받는 의료자문과는 다릅니다. 이 건에서는 저희가 요청했습니다. 심사기준을 두고 다투기보다, 이 환자에게 입원이 필요했는지를 전문의에게 직접 확인받는 것이 빠르다고 봤기 때문입니다.
절차가 거절 통지서에 이미 안내되어 있었습니다. 제3의 병원을 함께 선정해 그 전문의 의견에 따라 보상 여부를 정할 수 있고, 판정 비용은 보험사가 전액 부담한다는 내용입니다. 의료기관은 피보험자가 선택하고, 피보험자가 먼저 제안할 수도 있습니다.
요청 전에 간호기록을 시각별로 정리했습니다. 시술 직후 시술부위에 진물이 관찰됐다는 기록, 통증이 밤새 이어졌다는 기록, 마약성 진통제가 근육주사됐다는 기록입니다. 보험사가 없다고 한 내용이 실제로는 남아 있었습니다.
질문 항목도 중요합니다. 「이 시술에 입원이 필요한가」를 물으면 심사기준과 같은 답이 돌아옵니다. **「이 환자에게 합병증 관찰과 통증 조절을 위한 입원이 필요했는가」**를 물어야 약관 기준에 맞는 답이 나옵니다.
다만 동시감정은 결과를 장담할 수 없는 절차입니다. 회신서에도 이견이 있으면 재감정을 받으라는 안내가 붙습니다.
1박 2일 입원이 통원이 될 뻔한 사건
50대 남성이 1년 가까이 요통으로 약물치료와 신경차단술을 받아 왔는데, 증상이 급격히 악화되어 통증점수 8점으로 병원에 왔습니다. MRI에서 요추 추간판탈출이 확인되어 경피적 경막외강 신경성형술을 받고 하루 입원했습니다.
시술은 8분 만에 끝났습니다. 그런데 7분 뒤 간호기록에 시술부위 진물이 관찰됐고, 통증 8점이 그날 밤 10시와 다음 날 아침 8시까지 이어졌습니다. 저녁에 마약성 진통제가 주사됐고, 다음 날 오전에도 6점이 남아 통증클리닉 협진을 거친 뒤에야 3점으로 내려갔습니다.
보험사는 이 기록을 두고도 통원이라고 했습니다. 동시감정 회신서의 답은 이랬습니다.
시술 당일 저녁부터 익일 오전 통증이 충분히 조절되기까지의 기간 동안 입원하여 통증 양상 및 감염·출혈 징후를 관찰할 실질적 필요성이 있었던 것으로 판단됩니다
자문의는 합병증이 실제로 발생한 증거는 없다고 하면서도, 발생 가능성에 대한 관찰과 통증 조절의 필요성을 뒷받침하는 소견이라고 덧붙였습니다. 입원의료비로 지급되었습니다.
(개인 정보 보호를 위해 특정할 수 있는 내용은 덜어내고 정리했습니다.)
시술 후 입원하셨다면 확인해보실 것들
- 입원했는데 통원으로 처리하겠다는 답을 받았다
- 거절 사유에 「심사기준」이나 「요양급여 기준」이 적혀 있다
- 지급된 금액이 하루 30만원 안쪽이다
- 시술 직후 통증이 심해 진통제를 추가로 맞았다
- 담당의에게 왜 입원시켰는지 소견서를 받아둔 적이 없다
해당되는 사유가 있다면 간호기록부터 떼어 보시기 바랍니다. 보험사가 없다고 한 기록이 실제로 남아 있기도 합니다.
마치며
입원의료비 분쟁의 쟁점은 며칠 입원했느냐가 아닙니다. 보험사가 어느 기준으로 판단했는지, 그 기준이 약관이 정한 기준인지입니다.
저희는 네 단계로 조력합니다. 진단서·의무기록·보험사 산정 내역을 약관 기준과 대조하고, 부족한 자료가 있으면 어디서 어떻게 받아야 하는지 안내합니다. 유리한 판례와 분쟁조정사례를 근거로 제시하고, 필요하면 제3병원 자문과 법률자문 검토까지 진행합니다.
다치신 분에게 필요한 일은 저희가 빠짐없이 챙깁니다. 저희 손이 닿지 않는 곳은 단 하나, 보험사가 끝내 지급을 거부하는 순간뿐입니다. 그 마지막 벽 앞까지, 받으셔야 할 것을 받으시도록 저희가 할 수 있는 모든 것을 다합니다.
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